运行操作不认真，发电机组掉闸

详细内容

【事故经过】
　　　2010年9月13日12时20分，同煤大唐热电有限公司某厂#4机发电机保护动作，汽机掉闸，104开关断开，同时地调通知对侧杨二线194开关掉闸。
　　　值长林XX、单元长赵XX指挥迅速降低锅炉燃烧，提高其他机组负荷，当时#4机组报"发电机TV断线（失磁），发电机TV断线（匝间），主变TV断线"信号，#4机组迅速挂闸，维持3000转/分，#4机掉机后检查2PT二次接线不对，核对设备编号发现2PT与3PT小车位置交换。17时45分#4机重新冲转并网。
【原因分析】
　　　9月1日16时30分进行假同期并网试验时，集控三值电气主值班白X、副值张XX在合#4发电机出现PT时，误把PT2与PT3手车开关互换推错，试验后将#4机发电机出现PT开关拉至检修位，9月11日4时11分#4机并网时集控四值电气主值杨XX未进行仔细核对，按原位推入手车开关，导致发电机复压过流保护发信告警，9月13日遇外部故障，引发#4机组保护动作动作停机。
【暴露问题】
1、在#4机组大修后，集控三值电气主值白X、副值张XX首次合#4机发电机出现PT开关进行假同期并网试验时没有认真核对开关对应位置就进行操作；在9月11日4时11分并网时集控四值电气主值杨XX、副值乔XX、李XX没有认真核对开关对应位置。
　　　2、发电部电气操作票有漏项，没有把认真核对PT对应位置列入其中。
　　　3、#4机组发电机出现PT1手车没有标示，PT2手车、PT3手车标识不醒目。发现此问题后在查同厂的#2机出线3个PT手车开关均无标识。
【防范措施】
　　　1、发电部对运行人员加强责任勤教育，操作时必须认真核对开关对应位置和操作项目。
　　　2、电气操作严格执行一人操作，一人监护的安全工作制度。
　　　3、电气操作严格执行复诵操作项目、反复核对操作项目的规定。
　　　4、操作票项目必须细化到每一步操作，规范使用设备的双重编号，并注明反复核对操作项目。
　　　5、组织对全厂缺失的标识系统进行完善，特别是电气盘柜的标识系统，标识一定要直观、醒目（标识注明设备的双重名称）。
　　　6、对检修维护人员加强业务培训，加强责任心教育，在处理问题时一定要认真、细致。