走错位置操作　低真空保护跳机(一)

详细内容

【简述】 2000 年 9 月 4 日，某发电厂因运行人员误操作，造成 #5 机凝汽器严重落真空，导致 #5 机因低真空保护动作而跳机。
【事故经过】 9 月 4 日， #6 机停备， #5 机正常运行。零米值班员在接到主值班员下达的 “ 开 #6 机凝汽器至室外放水门 ” 的命令时，没有认真执行 “ 五要领 ” ，心不在焉，拿着工具就去操作，将 #5 机的凝汽器汽侧放水门误当成 #6 机凝汽器至室外放水门进行操作，致使运行中的 #5 机真空急剧下降，汽机 “ 凝汽器真空低 ” 保护动作跳机。
【原因分析】
1. 无票操作，习惯性违章。零米值班员在接到主值 “ 开 #6 机凝汽器至室外放水门 ” 的命令时，没有填写操作票和危险点分析预测卡，没有认真执行 “ 五要领 ” ，心不在焉，拿着工具就去操作，走错位置，误将 #5 机的凝汽器汽侧放水门当成 #6 机设备进行操作。是 #5 机低真空保护动作跳闸的直接原因。
2. 责任心不强。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第 8.16 条： “ 运行人员必须严格遵守值班纪律、集中思想监盘，经常分析各运行参数的变化，调整要及时、准确判断及处理事故。 ” 的要求。运行主值班员发出命令后，既没有派监护人对其操作进行监护，也没有注意单元表计的参数变化，更没有直接到就地去查看，没有及时发现人员误操作。错失了异常处理的宝贵时间，最终使异常扩大，保护动作而停机。
3. 设备管理粗放，设备标示牌严重缺损。 #5 机与相邻的 #6 机，许多设备、阀门都没有明确的标识，即使有标识，部分也因设备陈旧字迹模糊不清，运行人员多是凭经验及对系统的熟悉程度进行相关操作，操作时缺乏必要的提醒和确认。为异常的发生埋下了隐患。
4. 培训工作缺乏针对性和有效性，培训工作流于形式。运行人员虽然每年都进行规程、系统图考试，但平时运行人员的培训、学习流于形式，运行值内部的现场培训跟不上，不能充分利用学习时间进行岗位培训，造成操作出错，事发后不能及时正确判断处理，延误了处理时间。
【防范措施】
1. 加强管理。首先要加强设备管理。要落实 “ 严、细、实 ” 的工作作风，对设备标示牌缺损等问题，要 “ 小题大做 ” ，充分认识其缺损和标识错误的危害性，使设备标识正确、清晰、明了，设备管理规范、标准。
2. 加强 “ 两票三制 ” 管理，杜绝习惯性违章。切实落实 “ 操作票 ” 和危险点分析预控制度，操作要执行 “ 五要领 ” ，值班员要复述操作命令，监护人要监护到位，杜绝无票操作，打手势传达命令，传达命令不报姓名等习惯性违章行为。