厦蓉高速公路后祠隧道 “12﹒5”坍塌事故调查报告(一)
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龙岩市厦蓉高速公路后祠隧道 “12﹒5”坍塌事故调查报告
2015-12-17 17:31:55 来源：福建省安监局 评论：0 点击：14收藏分享到： 一、事故经过及抢险救援情况 （一）事故经过 2014年12月4日20时30分许，中铁十五局五公司A3项目部开挖班工人17人进洞作业（其中：8人钻孔、3人清孔、4人安装风管及水管、1人为装载机驾驶员、1人为带班人员），到 一、事故经过及抢险救援情况
（一）事故经过
2014年12月4日20时30分许，中铁十五局五公司A3项目部开挖班工人17人进洞作业（其中：8人钻孔、3人清孔、4人安装风管及水管、1人为装载机驾驶员、1人为带班人员），到22时30分许，又有支护班工人4人进洞进行喷浆作业，现场专职安全员罗俊学、兼职安全员李洪俊在洞口位置进行安全监控。12月5日0时20分左右，罗俊学在洞口处听到洞内石块掉落的异常声响，跟李洪俊返回洞里查看情况。到达掉块处，罗俊学留在现场查看，李洪俊则跑出去跟分管安全工作的副经理徐冰和项目总工程师安磊报告。整个塌方过程大概10分钟左右，最后将整个隧道堵死，罗俊学返回项目部出口处维持车辆秩序。位于洞内掌子面处上台阶钻孔、喷浆等作业的21人被困（见附件1）。
接到项目总工程师安磊和分管安全工作副经理徐冰的报告后，项目经理罗加凯于5日0时40分左右到达隧道，组织事故现场警戒，清查被困人数；5日2时左右报告业主单位和政府部门。5日3时40分左右，当地政府相关部门和业主到达后，马上联系设备开展抢险救援，通过高压风管间断地往内送风，确保被困人员空气供应正常。
（二）抢险救援情况
事故发生后，中央和省委、省政府领导高度重视。国务院副总理马凯、国务委员王勇，国家安监总局局长杨栋梁、副局长王德学，交通运输部部长杨传堂、副部长冯正霖，省委书记尤权、省长苏树林、常务副省长张志南、副省长徐钢等领导分别作出批示或指示，要求全力科学组织施救，千方百计营救被困人员。国家安监总局、交通运输部、国资委等国家部委立即指派相关领导和专家赶赴事故现场指导施救工作。徐钢副省长第一时间带领省安监局、省交通运输厅、省高指主要负责人和龙岩市领导赶赴事故现场，同时在现场成立了以徐钢副省长为组长的现场救援工作小组和龙岩市政府池秋娜市长为总指挥的现场救援指挥部，领导指挥救援工作，先后调运了17台(套)大型救援设备，组织了600多人专业救援队伍，迅速展开救援。
现场救援指挥部多次召集专家组和相关单位现场会商，确立了在确保原通风管道畅通的基础上先打通生命通道再打通逃生通道的施救方案。根据专家的意见，5日10时45分左右开始使用Φ160mm的潜孔钻在塌方体左下方实施打孔作业，于12月5日15时40分左右贯通生命通道，17时与被困人员取得联系，及时传送给养和通讯照明工具等。
在确认被困人员生命安全后，针对较为复杂的地质条件，根据专家意见，现场救援指挥部确定并组织实施液压顶管和矿山法小导洞掘进作业同时并进的措施打通逃生通道：一是调集就近的液压顶管装备开展施救，在洞内塌方体底部中间位置铺设Φ800mm钢管，用挖掘机采用液压顶进，5日20时30分开始实施。二是采用在隧道右侧边墙中部沿壁人工开挖T型小导洞的方案掘进逃生通道，5日21时开始实施。T型小导洞率先于6日11时30分全部贯通17m坍塌体。11时40分左右，21名被困人员通过此逃生通道成功获救。
由于这次救援工作方案得当，现场组织有序，措施精准有效，舆论引导主动，在最短的时间内成功解救出被困人员，确保了被困人员生命安全，是一场成功的施救。
二、事故性质
经调查认定，龙岩市厦蓉高速公路后祠隧道“12﹒5”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
三、事故原因
（一）直接原因
1.坍塌段地质条件差，坍塌前遭遇连续降雨。坍塌段为浅埋偏压段，工程地质条件差，为全、强风化花岗岩，结构松散，力学性质差，围岩自稳能力差，且存在偏压现象。加上2014年11月29日至12月4日连续降雨（累计降雨量为43.0mm，与常年同期相比多6倍），雨水渗入土体，加大土体自重，进一步削弱围岩的自稳能力，增加对初支的压力。
2.违规进行换拱作业。一是施工单位对换拱工作不重视，换拱方案不合理，措施细化不到位；施工班组（五公司十五架子队）施工操作不规范，在未采取有效临时加固措施的情况下实施换拱作业，导致拱部围岩变形增大，进一步减弱土体自稳能力，加大初支受力，最终导致初支失稳而产生坍塌。二是监理单位对换拱方案的审查把关不严，未经认真会审即予批复；对现场作业监控不到位，对违反施工方案和操作规程的行为没有制止。
3.其他导致坍塌的原因。一是二衬距掌子面的距离过大，初支承受围岩压力的时间过长，初支的有效支撑能力降低。二是施工单位违规擅自改变开挖施工方法，致使土体扰动变大，减弱围岩自稳能力，增加初支的受力。三是换拱前后相关各方均没有对坍塌段落进行监测，未能发现异常现象并及时采取应急措施。
（二）间接原因
1.施工单位安全生产制度不落实，对风险认识与管控不足。一是中铁十五局集团第五工程有限公司领导层安全意识淡薄，对安全生产认识不到位，对安全生产管理不力，巡查指导不到位；对换拱工作不重视，换拱方案不合理，措施细化不到位；从项目部拟定的后祠隧道ZK131+870－ZK131+880换拱专项施工方案反映，该项目部主要的生产负责人和技术负责人均未参与换拱作业的组织和管控，本应由中标单位的技术负责人审批的专项施工方案，实际却由项目经理部总工安磊审批；施工班组施工操作不规范，在未采取有效临时加固措施的情况下实施换拱作业。二是违规施工。施工单位没有按照设计方案施工，在V级围岩的碎状强风化土质路段擅自改变开挖方式，盲目自信，施工前没有进行有效的预防研究，施工过程中也没有从严监控，导致造成2014年8月21日后祠隧道出口ZK131+878－877段右侧拱顶出现小塌方；在隧道施工过程中也没有按照规定设置逃生通道，直接导致21名人员被困。三是A3项目部安全管理机构不健全，兼职情况严重，分管安全领导、安全总监、专职安全员履职不力，现场安全管理失控。领导带班制度不落实，交接随意，记录不详；安全教育、安全检查、岗前培训制度不落实；隧道施工专项应急预案，针对性、可操作性不强，未结合应急预案组织开展安全应急演练。
2.监理工作不到位。合诚工程咨询有限公司未能组建有力的现场监理机构，对总监办在安全管控中长期存在的问题失察。一是总监黄伟未从事过隧道方面的专业工作，对隧道施工危险识别和判定标准不明晰，对隧道施工的监管不熟悉。专业监理工程师和安全监理工程师业务能力不足，就后祠隧道ZK131+870－ZK131+880塌方区段进行的换拱作业应属于何种等级危险作业判断不清，因而未进行危险作业的分析识别，致使监管措施不力。二是厦蓉高速漳龙段扩建工程J2总监办监理工作不到位。2014年8月21日16时许，后祠隧道出口ZK131+878－877段右侧拱顶曾出现小塌方，造成局部初支变形侵线后，未能引起相关监理人员的足够重视，从而埋下了安全隐患。对该塌方区段换拱专项施工方案的审查把关不严，未组织会勘和评审即予盲目批复，未按职责进行专项新增工程作业项目的危险源识别、分析和判定，未能提请或组织五方会勘，导致没有制定专项设计处置方案，也没有采取相应有力的安全保障措施。
3.监控量测单位工作不到位。上海同济建设工程质量检测站未能有效落实对该塌方区段的持续跟踪量测，特别于2014年11月7日停止对坍塌段落的跟踪量测，违反了相关规定。
4.设计单位常驻项目设计代表组后续服务不到位。福建省交通规划设计院派驻A3合同段的设计代表现场主动巡视不够，未能及时发现施工方擅自改变开挖方式的问题并及时告知建设单位和监理单位，违反了相关规定。
5.建设单位安全管理制度落实不到位。福建厦蓉高速公路漳龙段扩建工程有限公司对施工单位安全管理制度落实不到位、施工操作不规范及监理单位监理工作不到位等问题，没能及时发现和督促整改。