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【简述】 1994 年 9 月 3 日 ，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。
【事故经过】 1994 年 9 月 3 日 11 时 40 分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长： “ # l 炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷 ” 。同时要求班长： “ 上去一定要铺好脚手板（因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由 810mm×830mm 的 14 号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。 ”
下午，锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到 # l 炉除尘器平台（标高 15 米 ）上（ # l 炉正在预装电除尘器），梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问： “ 上面铺着板子没有 ” 。梁回答： “ 上面有板子踩着 ” ，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部，技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条 100mm 的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块 1.3 米 左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道）。技术员在前走，梁某在后面走，梁某却没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。 15 时 31 分当梁某走到孔洞南侧一空时，他左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压（ 350mmH20 ）的作用下，掉进水膜筒内部（水膜筒顶标高 22.1米 ，水膜筒下锥部标高 1.5米 ，落差 20.6米 ）。立即停炉救人。梁某 16 时 58 分经抢救无效死亡。
【事故原因】
1. 作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施
