南桥煤矿“8.27”通风事故(一)

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南桥煤矿“8.27”通风事故　　
1996年8月27日约18时，掘进一队在18皮轨石门掘进，18回风石门发生破坏通风设施闯入禁区，造成缺氧窒息两人死亡事故。 一、事故经过 　　1996年8月27日，掘进一队四点班在18皮轨石门掘进，班前队干谢某强调了有关安全注意事项。班长冯某带领梁某等11名工人到工作面后，安排梁某等6人在后面清矸，自己带领其他人到工作面和李某等人装矸。大约装到半车矸时，冯某发现梁某不在，便问李某等人，李某回答说“不知道”。车装满后（约在18时左右）冯某未给任何人打招呼便私自离开工作地点。下班后，其他人员到区队值班室已是28日凌晨1时左右，值班队干谢某问验收员冯某某，怎不见班长冯某和工人梁某，冯某某认为二人早已提前升井回家去了，故此谢某没有再追问。到28日7时左右，夜班放炮员李某去18回风上山口解手，发现18回风上山栅栏处有一顶矿帽，同时栅栏被破坏里面有灯光，便报告了夜班班长闫某，闫某又向值班领导及生产调度作了汇报，并立即采取措施进入盲巷，发现了冯某、梁某两人，当即从里面将两人救出，经查已窒息死亡。
二、事故原因分析 　　1、直接原因：窒息死亡。 　　2、重要原因： 　　（1）冯某、梁某违犯劳动纪律，擅自脱岗，破坏通风设施强行进入盲巷。 　　（2）区队管理松懈，劳动纪律松驰，职工组织观念不强。 　　3、间接原因： 　　（1）考勤制度未能切实有效落实，管理不严不细，井口考勤员对入升井人员情况不明。 　　（2）职工安全意识差，互保意识不强。 三、事故点评： 南桥煤矿“8.27”通风事故的原因是多方面的，教训是深刻的。 1、班长冯某和工人梁某组织纪律性差，在工作期间私自离岗，严重违反劳动纪律；二人在私自离岗后，损坏井下通风设施（栅栏），并冒险进入盲巷，属严重“三违”行为。说明职工煤矿安全知识缺乏，安全意识差，自保互保意识不强；区队在对职工的教育和培训方面存在漏洞，对井下停风地点的危险和通风设施的重要性向职工宣贯的不到位，对职工煤矿安全知识培训不力，在班组长的选用方面考察不严。 2、该矿在通风设施管理方面存在漏洞。如果当时在18回风上山巷道口设置了清楚的“禁止进入”警标，梁某和冯某就可能不会进入盲巷；如果用永久密闭代替了栅栏，二人就难以进入盲巷；如果二人具备煤矿安全生产知识，懂得进入盲巷可能造成窒息死亡，他们就不会不知死活，进入盲巷。
　3、考勤制度和区队管理制度不严不细，区队与考勤系统的信息流通不畅，考勤预警机制不全。冯某和梁某在长达16个小时内没有升井，考勤室却不知晓，即使知晓却不及时向调度室或区队报告；区队队干在未见二人升井的情况下，轻信当班工人的汇报，既不进行认真调查，也未及时去考勤室核对，在管理上草率、马虎、不认真，从而失去了对二人的营救时机。所以，区队和考勤室应负管理之责。
南桥煤矿“8.27”通风事故现场示意图