慢性硬膜下血肿的手术治疗(一)

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作者：陈小锋 温中华 周康胜

【摘要】 目的 总结慢性硬膜下血肿手术治疗的经验及疗效。方法 回顾性分析39例慢性硬膜下血肿患者的临床及神经影像学特征、手术方法和经验。结果 39例患者均采用钻孔冲洗引流术，其中2例患者改行开颅血肿清除术。36例治愈，2例术后症状无改善，经原钻孔再次引流手术后治愈，1例因引流管移位进入脑组织致术后出现偏瘫或偏瘫加重。结论 慢性硬膜下血肿的首选方法是钻孔引流术，对于包膜肥厚或血肿尚未完全液化者，宜采用骨瓣开颅手术治疗。

　　关键词 硬膜下血肿 外科 手术 影像学

　　慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%，起病隐袭，临床表现无明显特征，手术疗效好。我科于2000年6月～2004年6月间共手术治疗39例慢性硬膜下血肿患者。现将有关临床资料、手术方法和疗效进行回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 39例慢性硬膜下血肿患者，男24例，女15例，年龄22～81（平均65）岁;病程为22d～4个月，平均28d;血肿左侧19例，右侧16例，双侧4例。有头部外伤者31例，否认头部外伤者8例;有服用阿司匹林类药物病史者8例，血小板减少者1例。常见的临床表现为缓慢进行性头痛、呕吐者30例，轻偏瘫者12例，痴呆、精神异常者8例，失语者5例。影像学检查:所有患者均行CT检查。CT表现为颅骨内板下新月形或半月形低密度影，亦可为等密度或混杂密度影;同侧侧脑室受压变形，中线向对侧移位。

　　1.2 手术方法 （1）钻孔引流冲洗术:①采用双孔法，选择前后2孔的位置宜定位在血肿的后下方和前上方，距血肿边缘约2cm。先钻前孔，切开硬脑膜后，立即置入10号硅胶引流管并固定。再钻后孔，切开硬膜置入直径为5～6mm的引流管。生理盐水反复冲洗至清亮后，2支引流管分别接无菌引流袋，前孔引流管排气，后孔引流管排液;②采用单孔法，选择血肿最厚处偏后约2cm钻孔，切开硬脑膜后立即置入引流管，生理盐水冲洗，同时调整引流管的位置至血肿腔的各个方向，直至冲洗液清亮后，保留引流管于血肿腔中部偏前，接无菌引流袋。（2）骨瓣开颅血肿清除术:术中多行马蹄形皮瓣，掀开骨瓣，剪开硬脑膜及血肿的外膜。显微镜下清除血肿及其内侧包膜，避免损伤脑组织表面。于血肿腔内及硬脑膜外各放置引流管1根，骨瓣复位。

　　1.3 术后处理 术后可采用仰卧位头稍偏患侧、多饮水、不用脱水剂，可增加补液量，以等渗液为主，促进脑组织膨起，血肿腔闭合。引流管一般留置2～5d。复查头部CT扫描，了解血肿腔的大小及脑组织膨隆回位情况。

　　2 结果

　　39例患者均采用颅骨钻孔引流术，其中28例单孔法，11例双孔法，2例术中发现血肿腔内有凝固黑色血块50～60ml，改行骨瓣开颅血肿清除术，清除大部分血肿，并切除血肿内膜;术后无复发，无死亡。37例颅骨钻孔引流术者，34例治愈出院;2例患者术后3d拔除引流管，症状无改善，CT复查证实血肿量较术前无明显减少，于原钻孔处重新置入引流管入血肿腔，反复冲洗，再置管引流72h，复查CT无血肿，治愈出院;1例术后出现偏瘫或偏瘫加重，立即CT检查发现引流管移位至脑组织内，急诊手术拔出引流管后，扩大骨孔，重置软质引流管于血肿腔，术后止血、护脑、高压氧等治疗，偏瘫症状好转或消失。