碘-125粒子靶向种植治疗在直肠癌治疗中的应用(一)

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【关键词】 碘-125粒子 靶向种植 直肠癌

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。在欧美等发达国家,每20人中就有一人最终患结直肠癌。虽然我国发病率较低,但随着经济的发展、人们生活水平的提高和膳食结构的改变,直肠癌的发病率有逐年上升趋势,尤其在大中城市,这种趋势更加明显。然而,受传统观念的影响和医疗条件的限制,我国直肠癌患者的早期就诊率低,误诊率高,中、晚期病例较多,手术切除率低,预后差,临床治疗的难度大。手术与放疗、化疗、分子靶向治疗和生化调节等非手术治疗相结合的综合治疗,是提高直肠癌治疗水平所推崇的模式。虽然根治手术是治疗直肠癌的首选方法,但是单纯手术后复发率较高,尤其是低位直肠癌保肛术后局部复发率更高。尽管新的化疗药物伊立替康(CPT-11)、奥沙利铂(草酸铂)等治疗晚期直肠癌表现鼓舞人心的疗效,但是,大量的临床研究证实,化疗一线治疗晚期直肠癌的有效率仅30 %～40 %,中位生存期仅停留在15～18个月[1]。二线以上化疗的疗效更低,且化疗的3、4级不良反应较为常见,患者的生活质量极差。期间常常因为不良反应还不得不推迟化疗或减少药物剂量,并同时需要对症和支持治疗。而放射治疗作为肿瘤治疗的四大手段之一,在对实体肿瘤综合治疗中具有十分重要的作用。而放射碘-125粒子组织间种植放疗是近年来应用的一种降低肿瘤局部复发的辅助治疗手段,通过手术或者微创介入方法把带有放射性的粒子植入病变体内或实体瘤区,实现对病变组织的低剂量、持续性、长时间的放射治疗,从而达到降低肿瘤局部复发的目的,体现了放疗近距离的发展趋势，且其安全、可靠、易防护、无污染,具有传统放疗所无法比拟的优点,近年来倍受临床医生和病人的欢迎,并逐渐被广泛作为实体肿瘤的综合治疗重要手段之一[2]。

　　1 碘-125粒子物理学特性

　　碘-125粒子是新型人工合成放射源,以钛合金密封制成微型颗粒,治疗剂量在0.86～0.46 mCi,能量为35.5 keV的γ射线,半衰期约60 d,颗粒直径0.8 mm,长度4.5 mm,辐射距离约17 mm。它是微型化的单一放射源,在CT或B超的引导下经皮肤穿插和经植入器植入肿瘤组织,也可以在手术中直视下种植于肿瘤组织或可能有转移的引流淋巴结区域[3]。与传统放疗相比，碘-125粒子具有明显优势:(1)外照射放疗具有损伤健康组织的危险,产生大量与之相关的并发症,影响病人生活质量,而碘-125粒子植入,直接作用于局部,照射距离短,副损伤小;(2)外放疗不能避免分次短时的不足之处,其只能对肿瘤繁殖周期中一部分时相的细胞起治疗作用。照射结束后,其他时相的肿瘤细胞仍能很快恢复繁殖能力,由静止期细胞转为活跃期细胞,而且细胞倍增时间明显缩短,因此在两次照射之间隙内仍能迅速增长,直接影响放疗效果。而碘-125粒子在病人体内有效持续照射肿瘤长达200 d,明显增加放疗效果。不受放射生物学原则的限制[4]。

　　碘-125粒子具有4个特征:(1)它的放射能量低,对周围健康组织没有损害;(2)照射距离短,只有1.7 cm，对医生和家属没有损害;(3)它可以持续24 h不间断杀灭肿瘤细胞;(4)粒子作用时间长，可达200 d(3个半衰期)。由于碘-125微粒是持续低能放射源,辐射半径小,在获得立体影像后,可根据其辐射距离计算植入量,均匀排布,持续照射杀伤肿瘤细胞,有高度适形效果和剂量叠加效应。同时,碘-125以钛合金密封制成微粒,植入组织后对正常组织损伤小,不被人体吸收,不参与代谢,对环境无污染[5]。治疗的途径主要有两种:(1)微创应用:通过B超或CT定位引导经皮穿刺植入或经各种腔镜植入放射微粒,适用于孤立可数的病灶。(2)结合手术应用:在整块切除肿瘤的基础上,向淋巴引流区域种植放射微粒,特别是对于不能耐受大范围淋巴结清扫或为了保存重要器官功能而又可能有肿瘤残留的病人。

　　2 碘-125粒子靶向种植放疗在直肠癌综合治疗中的应用

　　手术是治疗直肠癌的主要方法,直肠周围空间狭小,实施彻底的手术清扫难度较大，大范围的清扫易造成血管神经损伤,术后排便控制和性功能障碍难以修复，当初病理无残留的病例也常因局部复发难以治疗。直肠癌手术后复发多发生于术后2～3年之间,可能是由于遗留了肉眼不可见的临床转移灶[6]。临床证据表明,手术前后的辅助性放疗可降低直肠癌手术后的局部复发率,提高5年生存率。一般采用术后外放射治疗,而传统的外照射为短时程高强度分次照射,受细胞乏氧状态及周期时相的影响,并且常见放射性皮炎、放射性膀胱炎、放射性肠炎、肠狭窄甚至肠坏死穿孔以及白细胞降低等不良反应,常因患者不能耐受放射反应而终止治疗[7]。由于碘-125粒子组织间植入放射治疗的优点,为治疗直肠癌提供了更好的选择。碘-125粒子外放射治疗主要应用于以下阶段：

　　2.1 晚期直肠癌和复发病例的姑息性治疗 晚期直肠癌常由于全身情况不佳,难以承受手术和外放射治疗。碘-125粒子组织间植入放射治疗可经皮肤穿刺或经肛门内镜下直接种植于肿瘤部位,手术的创伤小,适用于晚期和复发病例,无明显不良反应,可达到缓解症状、解除梗阻和抑制肿瘤生长的作用,有较好的姑息性治疗效果。