多器官功能不全综合征的中医药研究现状(一)
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作者：谭清武,李庆华,李文静
【关键词】 多器官功能不全综合征；中医药疗法；综述
多器官功能不全综合征(Multiple an Dysfunction Syndrome,MODS)是指机体遭受严重感染、创伤、休克、大手术等损害24 h后,同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征。MODS为临床常见的危重症,病情凶险,病死率高。近年来,西医学对MODS发病机制有了较为深入的认识,提出了过度炎症、免疫失衡、凝血障碍等多种发病学说。虽然这些学说得到了普遍的认同,但由此而发展起来的特异性免疫抗炎治疗、清除有关炎症介质和内毒素的血液净化技术、改善微循环等防治方法并没有达到十分理想的临床效果。究其原因,是由于各种防治方法只是干预MODS复杂发病网络机制中的某一条途径或某一个环节,而MODS的发病机制是异常复杂的,器官损害是多发性的。由于中医药防病治病的“整体观念”优势,使得中医药防治MODS已成为一个重要发展方向。现将近年来中医药防治MODS的情况作一综述。
1 中医理论对现代医学认识MODS的启示
在中医典籍中虽然没有“MODS”这一病名,但有与MODS相关的关于脏腑功能损害或衰竭的记载,如“喘促”、“关格”、“虚劳”等。近年来中医多称MODS为“脏衰证”。中医理论中的“治未病”和“防传病”思想对于防治MODS具有重要指导意义。如《素问・四气调神大论》说：“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”。《难经・七十七难》说：“见肝之病,则知肝当传之于脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪。”这与现代医学中加强对原发病的治疗、保护器官功能、阻断全身炎性反应综合征(SIRS)向MODS发展的恶性锁链有着相似之处。在中医理论中,“肺主气、司呼吸”,“肺为娇藏”,“温热病邪”常“先犯肺卫”,这些思想对老年多器官功能不全综合征(MODSE)的“肺启动假说”有着一定的启示[1]。中医理论中的“肺与大肠相表里”思想对于MODS发病机制中的“肠道假说”以及应用通里攻下法治疗MODS有着一定的指导作用[2]。
2 病因病机和辨证论治研究
近年来,中医学者对MODS病机和辨证论治做了深入的探讨。顾氏[3]认为,中医学虽无MODS名称,结合其起因,不外外邪侵袭或素体已虚又感受外邪,致气机不畅,疏泄失职,气血逆乱,阴阳离决,表现为毒热内郁、气机阻滞、里实热证,临床多采用清热解毒、疏肝理气、通下热结之品。黄氏[4]将中医清热解毒、通腑泻下、活血化瘀、扶正与西医控制感染、改善胃肠功能、改善微循环障碍、增强机体免疫力等有机结合起来进行施治。赵氏[5]认为,遏制第2次打击、截断危重症发展的共同通道是防治MODS的关键,而肠屏障功能失衡、SIRS、SIRS/代偿性抗炎反应综合征(CARS)失衡是导致第2次打击的三大环节,SIRS/CARS失衡在中医病机上属正虚邪实,对应的治疗原则应是扶正和祛邪并举。
高氏[6]按MODS的演变过程分3个阶段进行辨证论治：①第1次打击阶段,严重感染和创伤是引起MODS的基本病因,随之而来的低血容量性休克和再灌注损伤更是诱发MODS的直接因素。严重创伤造成津液气血骤然亡失、邪毒内盛则每每销烁阴津,这两种情况都可导致阴津不足,而阴液消亡,气亦虚损,更有甚者可出现真阴耗竭或阳气暴脱的厥脱危证。治疗采用增液益气、敛阴固脱、回阳救逆。②脓毒症或SIRS阶段,主要表现为类似气分证乃至营分证的一些特点,大体与温热病的中期或极期相当,主要病机为阳气来复、邪热炽盛、正邪交争、阴津耗损。治疗重点是清热解毒。③脏腑功能障碍或衰竭阶段,因邪胜正衰,病势进一步加重,内陷营血,由于被邪毒侵犯或衰败的脏腑不同,其病机各异,宜根据不同情况选用方药。
曹氏等[7]根据MODS病程中的证候表现不同将其分为瘀血证、急性虚证、腑气不通证、毒热证,分别治以活血化瘀、扶正固本、清热解毒、通里攻下。同时,结合西医学各器官功能不全的有关标准,分器官或系统进行了辨证探讨：①外周循环功能不全,属中医“厥脱”范畴,证候分型为气阴耗伤、真阴衰竭、阳气暴脱、兼挟证(热毒炽盛、心气不足、气滞血瘀)。②心功能不全,属中医“喘证、水肿、心悸”范畴,证候分型为气阴两虚、血瘀痰阻、阳虚水泛、阳气虚脱。③呼吸功能不全,属中医“喘促、肺衰”范畴,证候分型为热毒内陷、痰热壅肺、肺燥肠闭、阳微欲绝。④肾功能不全,属中医“关格、肾厥”范畴,证候分型为邪热炽盛、热盛动血、湿热蕴肾、气脱津伤、血瘀水停、脾肾阳虚、气阴两虚。⑤肝功能不全,属中医“急黄”范畴,证候分型为热毒炽盛、热毒内陷、痰火内扰。⑥胃肠功能不全,属中医“腹胀满、呕血、便血、肠痹”范畴,证候分型为肠道气滞、寒滞胃肠、瘀滞胃肠、脾虚气滞、痰饮中阻、热毒炽盛、湿热内蕴、脾虚不摄、气衰血脱。⑦凝血功能不全,属中医“瘀血、出血”范畴,证候分型为血瘀热毒、血瘀气滞、血瘀阴虚、血瘀阳虚。⑧中枢功能不全,属中医“昏迷、神昏、昏蒙、昏厥”范畴,证候分型为热陷心营、喘促痰蒙、腑实燥结、瘀热交阻、湿热上蒸、中风阳闭、亡阴、亡阳。⑨代谢功能不全,属“消渴、虚证、虚劳”范畴,证候分型为血瘀、肺肾阴虚、腑热上冲、湿热急黄、夏令暑厥、亡阴、亡阳。
3 临床研究
临床上在防治和抢救治疗MODS过程中,辅以中药治疗,明显降低了MODS的发生率,提高了MODS的抢救成功率。尤其是以大黄和大承气汤为代表方药的通里攻下法在临床上的应用研究最为深入和突出。林氏[8]观察了大黄防治多器官功能障碍综合征的疗效,结果显示,大黄治疗危重患者可降低MODS的发生率,并能提高MODS的抢救成功率。陈氏等[9]观察结果显示,有胃肠功能障碍的MODS患者经大黄治疗后其存活率明显高于非大黄治疗组,有显著的统计学差异；而无胃肠功能障碍的MODS患者在大黄治疗后其存活率与非大黄治疗组比较无显著差异,且低于有胃肠功能障碍的MODS大黄治疗组。表明大黄对MODS的治疗作用可能通过胃肠道机制实现。曹氏等[10]观察结果显示,大承气汤能够显著改善MODS患者的预后,明显降低病死率；降低SIRS患者的内毒素水平,下调促炎介质TNF-α、IL-1β、IL-6和抗炎介质IL-4、IL-10的产生,上调HLA-DR抗原的表达,从而稳定患者体内的免疫平衡,改善机体炎性反应,打断MODS的发病环节。
除通里攻下以外,扶正固本、活血化瘀、清热解毒中药在防治MODS的应用中也有颇受重视,取得了较好的临床效果。许氏等[11]研究了参麦注射液预防老年患者发生MODS的作用机制,发现参麦注射液能改善老年患者“氧缺陷性氧耗”现象,提高氧供和组织摄氧能力,纠正酸中毒,防治老年MODS。李氏等[12]在常规西医治疗MODS的基础上加用益气健脾、活血化瘀中药,结果中药治疗组的有效率明显高于常规西医治疗组。王氏等[13]观察了解毒化瘀汤对MODS患者血管性血友病因子(vWF)和血栓调节蛋白(TM)的影响,结果解毒化瘀汤能明显降低MODS患者的vWF和TM水平,表明解毒化瘀汤对MODS患者内皮细胞的损伤有良好的保护作用。李氏等[14]观察结果显示,腹部外科术后MODS患者血液中胃肠道激素水平明显降低,随着MODS病情的减轻,血液中胃肠激素水平逐渐上升,抗炎灵可促进血中胃肠激素水平的上升。说明促进胃肠激素的分泌、促进胃肠运动的恢复、减轻肠道细菌移位,可能是中药抗炎灵治疗MODS的重要机制之一。