螺旋CT诊断囊性肾癌的价值(一)
详细内容
作者：叶玲玲，滕陈迪，黄崇权，王大川
【摘要】 目的：探讨囊性肾癌的螺旋CT表现特点及其诊断价值。方法:回顾性分析14例经手术病理证实为囊性肾癌的螺旋CT影像学表现特点。结果:单囊8例，多囊6例。囊壁不规则增厚或内壁毛糙11例，囊壁菲薄均匀3例，其中伴壁结节及分隔各4例，伴壁结节与分隔同时存在2例。分隔厚薄不均5例，纤细均匀1例。平扫肿瘤呈囊实性混杂密度12例，呈较均匀囊样低密度2例，肿瘤实性部分钙化3例；增强后肿瘤实性部分呈明显快进快退型强化11例，部分呈快进快退型强化合并部分中度进行性延迟强化1例，轻度强化2例。结论：螺旋CT在囊性肾癌诊断中是一有价值的常用检查方法。
【关键词】 肾肿瘤；肾；囊性；体层摄影术；X线计算机；
囊性肾癌(cystic renal cell carcinoma，CR)是肾癌的一种少见类型，其影像表现特殊，易被误诊为良性病变。我们收集经手术病理证实的CR 14例，就其螺旋CT表现特点进行回顾性分析，以提高临床对本病的认识。
1 材料和方法
1.1 一般资料 本组14例中，男9例，女5例，年龄28～80岁，中位年龄54岁。临床症状：腰背部不适8例，其中伴无痛性肉眼血尿3例；无症状经健康体检发现6例。B超检查提示囊性占位11例，误诊为囊肿3例。
1.2 方法 全部14例均行螺旋CT平扫+两期或三期增强扫描，螺旋CT机为GE Hispeed DXI型，扫描层厚、间隔为5 mm或10 mm，螺距为1，管电流220 mA，管电压140 kV；对比剂使用碘海醇(300 mg I/mL)，总量100 mL，静脉快速推注，速率为2 mL/s；于开始注射对比剂后的30 s及8O s进行扫描，分别得到皮髓期(CMP)、实质期(NP)图像，部分病例延迟3～5 min得到肾脏分泌期(EP)。
2 结果
2.1 肿瘤螺旋CT表现 14例均表现为以囊性密度为主的肾内占位，其中左肾5例，右肾9例。单囊8例、多囊6例。肿瘤大小：最小30 mm×18 mm×15 mm，最大122 mm×91 mm×124 mm。10例与肾脏构成“8”字形。囊壁不规则增厚或内壁毛糙11例（见图1），囊壁菲薄均匀3例。囊内伴分隔及壁结节各4例，伴壁结节与分隔同时存在2例（见图2），分隔厚薄不均5例（2～5 mm），纤细均匀1例，壁结节径约5～35 mm。平扫肿瘤呈囊实性混杂密度12例，呈较均匀囊样低密度2例，实性部分CT值16～38 Hu；囊液密度较高及囊内隐约见碎屑、絮状物或出血9例，CT值6～36 Hu，其中1例见明显漂浮云絮状出血征象，1例多囊出血呈阶梯状液液平面，囊液均匀如水5例。肿瘤实性部分钙化3例。增强后肿瘤增厚囊壁、分隔及壁结节显示较平扫清晰，其中增强后肿瘤实性部分呈快进快退型强化11例，CT值68～178 Hu，高出平扫40～138 Hu；部分呈快进快退型强化合并部分中度进行性延迟强化1例，轻度强化2例，CT值高出平扫10～15 Hu；囊液12例未见强化，2例延时扫描有强化。肾门或后腹膜淋巴结转移4例。肾盂肾盏受压7例，肾盂肾盏扩张积水2例，肾门旋转4例。除囊性肾癌外，伴同侧肾囊肿5例，伴两侧肾囊肿者3例，伴肾结石3例。
2.2 手术病理诊断与术前CT诊断对照 14例中，手术病理诊断为透明细胞癌12例，乳头状腺癌1例，颗粒细胞癌1例。CT诊断为囊性肾癌7例，未定性3例，疑为多房囊性肾瘤1例，误诊为肾囊肿2例、肾脓肿1例。
3 讨论
3.1 CR的临床特点及病理基础 CR约占肾癌总数的10%～15%，以透明细胞型为主。以中老年男性多见，男女比例约为2:1，但多房囊性肾癌的发病年龄可较低[1]。其临床表现与普通肾癌相似，主要为无痛性肉眼血尿，腰背部不适等，或偶尔经体检发现。影像学检查是术前诊断的主要手段。目前囊性肾癌的解释是一个临床与影像学概念， 泛指那些影像学或手术中发现的具有囊性改变的肾癌。多数学者认为其病理学基础主要为：①肾癌中心供血不足，坏死和出血而形成假性囊肿，囊肿壁厚且不规则，常为单囊。②肾癌起源于囊肿壁上的上皮细胞，结节常位于囊肿基底部。③肾癌引起肾小管或血管阻塞形成囊肿将癌肿包绕于囊内。④肿瘤起源于近曲小管上皮细胞，部分以囊性方式生长，形成大小不等的互不相通的多房囊性肿物，囊内有含量不等的新鲜血液，肿瘤常有假包膜[1-3]。
3.2 CR的螺旋CT表现
3.2.1 各种肾癌囊性区的形态及特点：①肾癌因肿瘤生长迅速，中心供血不足，出现坏死或出血引起囊变，这往往是病情发展较快、恶性度高的表现[4]。螺旋CT上多表现为囊壁厚薄不均、内壁毛糙，以单囊多见。本组7例符合这种表现，肿瘤直径达4.7～12 cm，囊壁厚度为5～16 mm，囊液密度较高或隐约可见碎屑、絮状物，其中1例见明显漂浮云絮状出血征象。术中穿刺囊内为咖啡色液体，并杂有坏死碎屑物，切开囊壁，见内壁粗糙不平，2例附有数目不等、形态各异的瘤结节，术中见肾门区淋巴结肿大2例。2例伴有后腹膜淋巴结转移患者行临床保守治疗，后死于肺转移及全身衰竭，均提示了肿瘤的恶性程度。②多房囊性肾癌约占囊性肾癌40%[5]。本组5例CR呈大小不等多房样囊腔表现，各囊互不相通，囊壁厚薄不均，分隔厚薄不均或纤细均匀（见图1），厚度在2～5 mm，1例平扫囊内分隔因囊液密度较高显示不清，1例囊内出血见阶梯状液液平面。病理证实肿瘤以囊性方式生长的肾透明细胞癌，囊性部分覆有1层或数层肿瘤细胞。③肾囊肿是中老年人的常见病，其中0．5%合并癌或9.1%发生癌变[3，6]。本组1例肾囊肿随诊多年的患者，B超体检发现囊内一附壁结节，螺旋CT上见一直径约35 mm壁结节突入囊腔内，周围囊壁菲薄均匀，囊液呈水样，术后病理证实囊肿与肾实质交界处发生癌变。另1例B超误诊肾盂旁囊肿伴肾积水患者，在准备囊肿抽吸术前行螺旋CT检查，平扫见右肾盂旁一囊性灶，囊内密度欠均匀，且囊肾交界区模糊不清，增强显示囊肾交界处一11 mm异常强化壁结节突入囊内，囊内还显示多条较均匀细分隔，呈环状、长条状构成蜘蛛网样，周围囊壁菲薄均匀不强化（见图2）。术后病理组织学类型显示：壁结节及分隔为透明细胞癌，周围囊壁为囊肿的上皮组织，由此推测，该病例可能是囊肿壁发生癌变，癌组织在囊肿内呈多房性生长，形成囊内囊结构；也可能是多房囊性肾癌引起肾小管或血管阻塞形成囊肿将癌肿包绕于囊内。
本组CR囊性区见囊壁不规则增厚或内壁毛糙11例，囊内伴分隔及壁结节各4例，伴壁结节与不均分隔同时存在2例，分隔附着处见实质性成分3例，增厚囊壁及分隔厚度＞l mm。有作者认为如分隔薄(≤l mm)而光滑，则无临床意义；如分隔不规则增厚(＞l mm)，附着处伴实质性成分，则提示恶性病变可能；若出现壁结节，更有助于诊断[1-3]。因此，囊壁或囊内分隔增厚或厚薄不均、出现囊内壁结节，是CR主要特点。囊内密度高并出现碎屑、絮状物或液液平面，提示恶性肿瘤的出血、坏死特征。螺旋CT动态增强扫描对囊壁、间隔及壁结节的显示有重要意义，本组病例增强后肿瘤实性部分的显示均较平扫清晰。