重症急性胰腺炎手术治疗时机的探讨(一)

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【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎（SAP）的治疗，主要关于手术时机的掌握及手术方式的选择。方法 对112例SAP病例的临床资料进行回顾性分析。结果 112例病例中，26例患者在病程不同阶段中转手术，因胰腺感染而手术共18例其中感染未局限者5例中3例死亡，感染局限手术者13例全部存活。后者死亡率明显降低。结论 重症急性胰腺炎在早期应以保守治疗为主，较早出现严重感染或ARDS，或者明确有胆道疾病存在者考虑手术。而病程延期至全身情况稳定后，应手术清除胰周坏死组织并引流。

　　【关键词】 重症急性胰腺炎；感染；手术指征

　　Analysis of optimizing timing for severe acute pancreatitis

　　ZHAO Jia-lin,GUO Shan-yu.

　　Department of General Surgery,The Ninth People’s Hospital,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200011,China

　　【Abstract】 Objective The research is designed to analyze some important questions in the treatment of severe acute pancreatitis(SAP).In this article,surgical indications are mainly discussed.Methods A certain retrospective analysis of 112 SAP patients was pleted.
Results 26 patients out of 112 cases were operated during different stages of SAP.3 patients who had uncontrolled infection died,while all patients whose infection were controlled survived.Mortality rate of the later declined markedly.Conclusion In early stage of SAP,the therapy should be non-operative except those who mit severe infection,ARDS or bile duct obstruction.In later stage,operations are required to remove clearly the necrotic tissues and effective drainage should be done.

　　【Key words】 severe acute pancreatitis;infection;operation indications

　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一种病情凶险、发展迅速的急腹症。近半个多世纪以来，其治疗徘徊于内科治疗、外科手术之间。目前，主张依据病情而行个体化治疗。本研究旨在通过一系列病例的回顾性分析，对于SAP临床治疗中的一些问题，主要是手术时机的把握做一些探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组112例中男57例，女55例。年龄27～84岁，平均55岁，均符合中华医学会胰腺学组SAP的临床诊断分级标准，均有CT影像学检查结果。采用手术治疗26例，10例为病情紧急而手术，其中胰腺坏死感染6例，消化道出血2例，胆道疾病2例；16例为感染控制后延期手术，并发胰腺假性囊肿12例，另4例存在胆道疾病。

　　1.2 保守治疗 所选病例均予重症监护或在床边ECG监护，采取保守治疗，主要措施包括：(1)心、脑、肝、肺、肾等重要器官功能的监测及支持，及早发现和治疗其功能不全；(2)纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，纠正微循环障碍；(3)禁食，持续胃肠减压，以减少胃源性胰腺分泌、减轻腹胀等；(4)应用抑制胰腺分泌的药物；(5)保护受损的胃肠道功能，促使其恢复，营养支持，早期肠道营养；(6)防治感染；(7)腹腔灌洗及引流；(8
)动态CT检查；(9)处理胆道疾患。

　　1.3 手术治疗

　　1.3.1 手术指征 在非手术治疗过程中，根据有无手术指征决定是否采取手术，手术指征如下：(1)明确有胆道梗阻存在，合并急性梗阻化脓性胆管炎或急性胆囊炎；(2)胰腺坏死合并感染，腹膜刺激征范围大于两个象限，甚至出现急性腹腔间隙综合征（ACS）；(3)胰腺脓肿或假性囊肿形成。

　　1.3.2 手术治疗方法 施行胰腺坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，加做腹膜后的坏死组织清除及引流，或经腹侧做腹膜后引流；若有胆道感染，加做胆总管引流；对胰腺假性囊肿的患者行内引流术。

　　2 结果

　　26例手术患者中，因胰腺感染而手术共18例，其中急性感染6例，假性胰腺囊肿形成12例。急性感染中1例感染较局限，5例感染未局限，其中3例感染未局限者死亡，2例感染未局限者存活。所有感染局限者包括假性胰腺囊肿形成者及急性感染较局限者共13例均存活。感染未局限者手术死亡率近60%，显示感染局限者的病死率显著低于感染未局限者。根据感染情况对全体患者进行观察，感染未局限者中6例死于ARDS和（或）MODS，其中1例为爆发性病例。感染局限者3例死亡，主要原因为MODS，胰源性脑病。