冠心病中医临床分型与辨证施治浅谈(一)

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作者：温玉平， 闫泽英，徐春梅， 温英虎， 温帅红

【关键词】 冠心病；,,胸痹；,,辨证论治

　　由于冠状动脉粥样硬化所致心肌缺血、缺氧的疾病，称冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）属于祖国医学的“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等证的范畴，早在《内经》和《金匮要略》中已有记载。如《灵枢?厥病篇》对厥心痛症状的描述“痛如以锥针刺其心”、“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略?胸痹心痛短气篇》所记述的症状，均包括冠心病的心前区疼，而其治疗，则偏重于通阳为主。后世在治疗上进一步发展，如《类证治裁》的厥热心痛用金铃子散；痛久血淤，阴邪聚结，用参附干姜以温散阴邪，《世医得效方》追暴痛用苏合香丸等。一般认为本病是由于心气不足，心阳不振，导致寒凝气滞，淤血和痰浊阻碍“心”脉，影响气血的正常运行从而产生胸骨后疼痛、胸闷、胃脘胀痛、心悸气短、四肢无力、活动后加重。若气血运行严重障碍，使机体相对的阴阳平衡失调，可致气阴两虚，甚则进一步发展为气脱亡阳的证候，临床表现为四肢冰冷、发绀、脉微细。故冠心病是本虚标实，虚实错杂的疾病。目前，由于人们生活水平的不断提高，过食膏粱厚味，在临床上冠心病居各种心脏病的首位，而且发病年龄也在提前。严重危害人们的身体健康。

　　1 病因病机

　　冠心病（胸痹）的发病原因很多，西医认为是由于冠状动脉粥样硬化所致，认为脂质代谢紊乱和动脉壁功能障碍是发病的重要因素。脂代谢紊乱的表现之一就是高血脂症。由于过度脑力活动和精神紧张、过度吸烟、体力活动过少、膳食总热量及动物脂肪量过多、高血压、肥胖、以及常伴发高脂血症的临床情况（糖尿病、甲状腺功能减退、经绝期后）都是冠心病的易患因素。此外，一般认为遗传也可能与发病有关。祖国医学认为本病的发生以心神不宁、气滞血淤、痰浊内阻、胸阳痹阻、肝肾阴虚、心脾两虚为基本的病理变化，但临床最常见的还是气血两虚、阴阳失调为多。其发病演变过程是：

　　1.1 心神不宁突受惊恐，惊则气乱，神志不宁。恐则气下，恐则伤肾，精气虚却，不能上丰心神故心悸──心虚不能藏神、肾虚不能藏精。肾水不济心火──心肾不交。

　　1.2 胸阳痹阻思虑过度、劳倦伤脾，脾失健运。脾虚，致使血液来源不足，脾虚不运化水谷精微，心神失养；心虚，致神不潜藏──心脾两虚。此外，脾虚更不能运化水湿，形成痰浊，上储于肺，壅塞肺气，致使肺的宣发功能失调，胸阳不振，气机受阻，阴邪阻痹。

　　1.3 气血不足久病体弱，失血过多，或脾胃虚弱，生化之源不足，致气血两亏──心失所养。

　　1.4 阴虚火旺素体阴虚或热病伤阴，久病、体弱、失血、思虑、忧伤、劳倦均导致肾阴亏损，不能上滋心阴，心阳独亢──阴虚火旺。

　　1.5 七情内伤情志所伤，忧思恼怒、暴怒气逆，致肝气郁结，气滞血淤，肝气犯胃，木盛克土，损伤脾胃，脾失健运，食滞中焦，则水谷之精微聚而为痰，气郁化火──气血痰火壅滞不通。不通则痛。

　　1.6 湿热中阻暴饮暴食、过食肥甘、嗜好烟酒、辛辣炙品，湿热中阻，上扰心神──蒙闭心窍。

　　1.7 气滞血淤喜静恶动，气机不畅，气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血淤，长期过度的脑力劳动，体力活动过少致使气血运行缓慢，久而久之，气滞血淤──心脉痹阻。

　　1.8 阳气衰弱久病之后，阳气虚衰，不能温养心脉，故心火不足，不能下温肾阳，以致肾水不化，就会上凌于心──水气凌心。

　　2 临床分型及辨证施治

　　2.1 现代医学在临床上分为四个类型即：

　　2.1.1 隐性冠心病无症状和体征，仅有心肌缺血性的改变，如 S──T 段下移，或和T波平坦或倒置。

　　2.1.2 心绞痛发作性的胸骨后疼痛，有紧闷或压榨感向左肩、左上肢前内侧达无名指与小指常伴窒息感，重者面色苍白、出汗疼痛历时数分钟，经休息或含服硝酸甘油后 1~2 min内迅速缓解，很少超过 15 min。

　　2.1.3 心肌梗塞主要症状和体征：（1）疼痛，较重持续时间可长达数小时或数天，虽经休息或含服硝酸甘油亦不能缓解，伴烦躁不安，有恐惧和濒危感；（2）休克；（3）心功能不全；（4）心律失常；（5）胃肠道症状；（6）坏死物质吸收反应（体温升高、血白细胞数增高、血沉快、血清谷-草转氨酶升高）；（7）心脏体征。