严重创伤手术的麻醉(一)

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【关键词】严重创伤手术麻醉
一、胸部创伤手术的麻醉处理
据统计，送到医院之前即已死亡的严重创伤病人中，约30%为胸部创伤，胸部损伤如果合并颅脑、腹、四肢伤，则处理更加困难。胸部损伤无论是开放型或是闭合型，通气功能都受影响，即使单纯肋骨骨折，亦可因疼痛而妨碍呼吸交换。多发肋骨骨折，因胸壁塌陷可出现明显的反常呼吸。胸部伤合并颅脑外伤者，因中枢抑制，可进一步削弱通气而致严重低氧血症。气胸是胸部创伤常见的并存症，可因纵隔移位而严重干扰呼吸和循环，如系张力气胸则影响更甚。麻醉前必须先施行胸腔穿刺闭式引流，否则可因正压通气而加剧胸腔积气和纵隔移位，甚致猝死。并存颈部皮下气肿和纵隔增宽者，要怀疑大气管破裂。胸内大血管破裂，往往因急剧失血而病情危重，多处于严重休克、神志不清状态，必须立即手术止血，麻醉须密切配合，不能延误。心脏挫伤可致心律失常、心功能骤减。胸部损伤病人中约5%伴心肌挫伤，38%伴ECG改变。
肺实质损伤者多伴有咯血，诱导插管时要避免呛咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外。如遇心音弱、失血量与低血压不相符、心影增宽变大、CVP增高时，须想到有心脏压塞，其麻醉处理十分困难。心包腔积血越多，心排出量越减少，麻醉诱导后越易出现严重低血压或心脏停搏。对疑有心脏压塞者，术前应先在局麻下行心包穿刺减压，然后麻醉诱导，不用硫贲妥钠，可用氯胺酮。
胸部创伤常需在气管内插管静脉复合或静吸复合麻醉下急症开胸手术。麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜应用N2O，宜常规辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻。
对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿。输血输液过程中除严密观察临床表现外，应连续监测中心静脉压、SpO2和ECG。
二、腹部创伤手术的麻醉处理
腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见。严重肝、脾破裂的出血量一般都在2000mL以上。肠系膜血管破裂出血亦较多见。
对腹部创伤伴内出血者，治疗应越早越好，同时应努力纠正失血性休克，当血压开始下降、脉压变窄、脉搏增快时，提示失血量已达1000-2000mL。在出血尚未止住前，应尽量输平衡盐液，当出血止住后再输全血，以节省血液。当休克初步改善后，应立即在气管内浅麻醉下手术，用静脉复合或静吸复合并用肌松药维持，切开腹膜时，谨防腹腔积血一涌而出，导致血压骤降所致的意外，应缓慢放出并做好快速输血准备。
对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状。情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞。低血容量休克前期病人，经输血、输液血压回升且趋于稳定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握以下要点：①正确判断循环功能；②根据手术要求选择最低穿刺点，如胸11-12或胸12-腰l椎间隙穿刺，头侧置管；③置管后改平卧位，测血压、脉搏无明显变化时再注射试验量，一般给2-3mL；④低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握分次、小量用药，如果仍有痛感，宜适当配合局麻，当进入腹腔控制出血点后，再酌情经导管注人局麻药；⑤阻滞平面应尽量控制不超过胸6，要警惕血压骤降的意外。