门失禁的括约肌重建――实践与选择(一)

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【摘要】　目的　总结肛门失禁（主要为儿童）行括约肌重建的临床经验并针对性提出括约肌重建的方法。方法　回顾1992～1997年对31例完全性肛门失禁的治疗，其中25例为先天性肛门闭锁术后，2例为会阴损伤术后，4例为盆腔和会阴术后。对此组病例采取不同的括约肌重建术，包括神经压榨股薄肌转移肛门外括约肌重建25次，臀大肌转移5次，Puri-Nixon提肛肌成形术1次，肛门内括约肌成形6次。结果　对25例进行平均25个月的随访，按李正评分法，临床评分达优良22例，占?88.0%，客观评价8例，5例达优良。结论　对括约肌肌源性损害致肛门失禁的患者，正确地选择不同的括约肌成形术都可能达到满意的效果。

　　【Abstract】　Objective　To review our experience of operative management of fecal incontinence.Methods　The management of 31 cases of plete fecal incontinence was reviewed. This included imperforate anus(n=25), trauma(n=2), previous perineal and pelvic operations(n=4). Of them, 8 cases associated with recto-urethral fistulae and 2 with recto-vaginal fistulae. The operation included transposition of neurotripsied gracilis muscle in 25 patients, transposition of gluteus maximus in 5, Puri-Nixon levatoplasty in 1, internal sphincter reconstruction in 6.Results　Twenty-five patients were followed-up with mean duration of 25 months. The function was assessed applying the clinical and objective scoring systems of Li Zheng. Those who were categorized as good and fair aounted for 88% and 63% of the patients respectively.Conclusions　The choice of operation depends on the degree of sphincter damage. Striated muscle transposition requires direct contact between the transposed muscle and the residual sphincter to facilitate re-innervation.
　　【Key words】　Fecal incontinence　　Spincteroplasty　　Anus

　　肛门括约肌由于先天性发育不良、外伤或其他医源性损害引起的严重大便失禁患儿，常须行括约肌重建，我们根据近年来临床上施行肛门括约肌成形术的临床实践，对方法选择、注意事项进行了总结。
　　临床资料
　　1992年11月～1997年6月采用肛门括约肌重建治疗大便失禁患儿31例,年龄3～24岁,平均?10.6岁,男19例,女12例。先天性肛门闭锁术后25例,外伤性2例,盆腔及会阴术后4例，包括先天性巨结肠术后3例，骶尾部畸胎瘤术后1例,全部为完全性大便失禁〔1〕,合并有直肠尿道瘘者8例,直肠阴道瘘或舟状窝瘘者2例。手术行神经压榨股薄肌转移、肛门外括约肌重建〔2〕25次,臀大肌近侧瓣转移肛门外括约肌重建5次,Puri-Nixon提肛肌成形术〔3〕1次,肛门内括约肌成形术6次。
　　臀大肌转移术失败后又施行股薄肌转移1例, 股薄肌转移术3例失败后行臀大肌瓣转移1例,行另侧股薄肌转移1例,行Puri-Nixon提肛肌成形术1例。
　　内外括约肌同时重建者3例,包括1例土枪炸伤和2例院外多次手术后病例,单独行内括约肌成形者3例,都在行腹会阴拖下术时同时施行。
　　结　果
　　随访25例,术后3个月～5年2个月,平均25个月。按李正评分法〔1〕,临床评分优10例,良12例,差3例,优良率达?88.0%。其中8例得到全面的客观评分,通过钡灌肠、肌电图和直肠测压,优良5例,差3例,包括临床评价差2例,良1例,需进一步训练或手术。
　　讨　论
　　肛门括约肌重建手术适用各种肌原性括约肌损害导致的完全性肛门失禁病例，根据我们的经验教训应该注意下列问题。
　　1. 括约肌重建手术应限于完全性失禁的病例,由于括约肌发育不良或破坏严重,无法依靠修补使其恢复正常功能者。移植肌肉应证明为肌力强,功能良好的组织;肛门周围不应有很多瘢痕、狭窄或大量粘膜外翻,对这类病例手术时可以电刺激测试,若证明外括约肌功能很差,则同时行括约肌重建术。
　　2. 对可证明肛门周围仍有部分残存外括约肌组织的病例,我们选择神经压榨股薄肌转移;若证实括约肌很少,则选择臀大肌瓣转移;若外括约肌保存较好,内括约肌破坏严重,可在腹会阴拖下手术同时行内括约肌重建;若外括约肌亦差,可内外括约肌同时重建。
3. 考虑到神经再生的局限性,失神经状态下的横纹肌的退行性变和神经的恢复与再生是同步进行的,一旦肌肉萎缩,神经再生就不可能继续,因此我们主张行大块肌肉移植时,其支配神经的切断或压榨都以非主干为好,最好选择周围部分的分支,以免由于神经再生不完全,失神经部分的横纹肌萎缩、纤维化过多影响效果。同时应避免误夹动脉主干,本组早期手术的1例因钳夹神经时误伤供应动脉主干而导致手术失败。
　　4. 行肛周隧道解剖时不应仅完成一通道,而应切除瘢痕、脂肪组织,解剖出直肠平滑肌结构和残留的外括约肌组织,使和移植肌直接接触,以实现两种类型肌肉组织肌电相互的影响〔2〕。而对破坏神经支配股薄肌转移的手术,更应注意转移肌和残存括约肌纤维之间直接接触，方能获得神经再生，如果电刺激证明残留外括约肌过分薄弱,则应扩大会阴部切口。按Holle〔4〕描述的向深部解剖,直至暴露出含有横纹肌的盆底组织,再把转移肌缝合固定于盆底肌,尤其是耻骨直肠肌。