观察法在医学生临床核心能力评估中的应用
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[摘 要] 本文简述了在临床工作中使用观察法对医学生核心能力评估,特别是对学生职业价值和态度进行评估时的要点;着重描述等级评分的应用范围、工作原则、优缺点和提高评估有效性的方法,可供临床教育工作者参考。
[关键词] 观察法;临床核心能力;评估
随着经济的发展和社会的进步,人们对医疗服务提出新的要求,对医学人才提出越来越高的期望。根据卫生部统计,目前,我国医师拥有量达到1.64人/千人,超出全球平均水平。高等医学教育的任务(特别是重点大学医学院)已经从提供一定数量的医务人员,转到立足于培养高质量的临床医师。近年来,国内的高校对医学教育进行了各种形式的改革,不论实施何种改革,最终的改革成果应该体现在人才质量的提高,这应该是一条金标准。学习是一种极为复杂的现象。许多心理学家根据不同目的和标准对学习进行了分类。美国著名心理学家和教育学家本杰明.S.布鲁姆(Benjamin S. Bloom)提出的教育目标分类理论得到国际教育界的普遍接受。教育目标分类学将学习能力分为认知(知识)、精神运动(能力)、情感(态度)三类领域。不仅为教学中教育目标的确定提供了依据,也为学生学习质量的评价提供了理论支撑。对学生学习质量的评价就是研究和实 [基金项目]美国纽约中华医学基金会(CMB)资助课题。 [收稿日期]2003-10-28 [作者简介]张维建(1954-),男,副教授,副处长,主研方向:教育管理、医学考试。施如何对这三类领域进行有效测量。国际医学教育组织(IIME)于1999年开始研究客观评价医学生质量的指标和评价办法,提出了全球医学教育最低标准。该标准结合医学生培养目标,将以上三类领域具体表述为医学生临床技能、科学基础、职业态度、群体保健、沟通技能、批判性思维、信息管理7个核心领域。并且制订出对这7个领域进行评价的60条指标和相应的评价工具。临床观察法是对情感领域,即学生的态度,职业道德进行评价的主要方法。
1临床观察法简介临床观察法是根据观察到的学生临床行为表现,按照一定的评价指标要求,对学生临床技能、态度进行评价的方法。临床技能和态度既是医学生所学知识在实践中具体的应用,也是医学生质量高低的重要指标,一般笔试只考察学生认知领域的水平,而对精神运动(能力)和情感(态度)领域难以作出客观评价。通过临床观察法不仅能对医学生的临床技能和态度进行评估,还可以作为笔试的补充,推论学生掌握知识程度评价学生知识水平,从而在认知,能力,态度多方面促进医学生质量的提高。 医学教育探索2004年第3卷第1期(Researches in Medical Education 2004.Vol.3 No.1)随着医学模式的转变,经济社会的发展,人们对医疗服务的预期越来越高,医学教育比以前更重视医学生的价值观、职业素质、人际交流、团队精神的培养。目前,普遍认为临床观察是评价学生态度的最好方法。临床观察法常用评价工具包括检核表、日程记录表、等级评分表三种,适用于对学生的人际交流、行为、态度进行评价,也可用于评价学生的临床技能操作。
2临床观察法的应用临床观察通常使用检核表,日程记录表,等级评分表三种形式对医学生进行评价。
2.1检核表及应用检核表是一种结构化的表格,将要考核的学生行为特征作为观察的各项指标逐一列表,观察者根据检核表的各项指标对学生行为特征、表现做是或非,有或无的评价。检核表常用于评价学生技能,学习结果,学习活动,兴趣,态度,个性特征。检核表在临床中主要用于以下三方面评价。第一,操作技能的过程评价,我们可以将某项技能细分为一系列具体操作步骤,使用检核表对每一项步骤打分。第二,操作结果评价,教师在教学中还可以设计检核表,列出教学要求的各项任务,考核学生是否完成教学计划规定的内容。第三,与操作技能有关的学生行为的评价,这点与等级评分相同。检核表的优点在于实施方便,容易打分,学生可以得到较明确的反馈信息。其缺点在于检核表对学生考核是基于有或无的判断,即使学生完成了某项工作,教师也不知道完成工作的正确程度,不能对该工作质量进行判断。
2.2日程记录表及应用日程记录表是一种类似日记的表格。是一种主观的,没有客观指标的观察表。只记录学生做了什么,教师根据教学目标,观察并记录学生与教学要求有关的行为事件,对学生做出初步评价。由于日程记录表是非常主观的考察工具,它的使用有严格的限制。只有在对某些行为特征必须做出评价,而其它临床结构化评价工具不能使用时,才使用日程记录表。日程记录表还用于记录学生临床工作有代表,有特点的活动和行为, 教师可以及时将有关信息反馈给学生,帮助学生改进他们的职业行为。
2.3等级评分及应用临床观察中,等级评分表是三种工具中最常用的,CMB全球医学教育最低标准建议临床观察使用等级评分。等级评分表有两个主要组成部分:第一,一系列定义明确的学生行为特征;第二,每一特征对应的不同等级分。等级分一般采用有两种形式,一是简单的分为优、良、中、差,不做任何描述;第二种是描述性的等级分,如临床观察表,每一等级有较详细的描述, 教师可以根据观察到的行为特征,按照各等级要求打分。 2.3.1等级评分的应用 等级评分主要用于评价技能、行为、兴趣、态度等个性特征。当教师需要对某一特征不仅仅做有无的判断时,等级评分是最有用的工具。临床工作中主要应用等级评分评价人际交流,沟通技能,态度。因为这些特征具有渐进本质,用其它评价形式难以评价。使用等级评分,通过一段时间的观察,能够评价学生这些特征的改变和进步。 2.3.2等级评分的有效性 提高评分有效性需要明确评价目的,合理设计评价指标,定义欲评价的各项行为特征,控制评分条件。由于描述性的等级评分表使用更有效,可以根据该表特点制订如下原则: 首先确定评价目的。等级评分表与其它评价工具一样,要体现教学目标的要求。所以,选择要观察的行为特征应具有教学意义,为了使等级评分能客观,有效的评价学生行为特征,在设计等级评分表时,等级评分各项指标应该与学习目标直接有关;学生应该知道评价的内容,以及评价要达到的目的。第二,合理设计各项指标,观察指标应该是培养目标要求的,学生通过学习后具有的行为特征。第三,明确定义评价要素和等级。评分的大多数错误源于对要观察的行为特征表述太笼统,定义模糊,或者对每一特征进行观察的指标定义不清楚。所以,应该清楚地表述指标的每一项内容。第四,等级评分使用只限于对能直接观察的行为特征进行评价。当评估者没有直接观察到学生的行为特征,试图对某特征进行推论时,等级评分的可信度会下降。评估者只对眼见、观察到的行为进行评价,做出尽可能客观的判断。第五,最终分数由不同的观察者综合而成。等级评分要求一个学生至少被两名观察者评价,不同的观察教师对每项指标打分,然后综合评分,这样的结果更客观。教师在观察时,应该独立观察,保持独立性。第六,观察不到的指标不评分。对指标体系要求观察的, 但是在观察期间又确实没有出现的行为不做判断,需在以后时间里进行观察。允许教师对没有观察到的指标不打分,以后再评。同时,要删去难以评价的指标。第七,等级评分需要有足够观察机会和时间,多次观察可以使评价的有效性和可信度提高。阳性表现有价值;但是该做而未做的阴性表现也有价值。第八,在能使用客观评价方法时,尽量不使用观察法。临床观察一般只对其它两项评估工具(即多选题、多站考试)不能评价的那些领域进行评价。临床观察法与临床技能评估的不同点在于临床技能评价学生知识和能力,而观察法主要评价学生的态度,人际交流。有可能学生在临床技能中得高分,而观察得低分;反之亦然。 2.3.3等级评分的优缺点 主要优点:容易组织实施,实施等级评分不受条件,时间限制,等级评分对观察的行为特征做精 医学教育探索确地评价稍难,但是它简单明了。另一方面,结构化的表格容易打分,可应用于对数量较大的学生进行评价。反馈给学生的信息清晰,学生通过反馈信息,可以改变行为习惯,使其更符合规范,逐步达到培养要求。等级评分应用范围虽然广,但是更多被用于评价不确定的特征,如行为,兴趣,态度、个性、人际交往技能;重复使用等级评分,可以了解学生行为改变和取得的阶段进步。主要缺点:评价所需时间较长,对学生某项特征评价可能要观察一段时间。等级评分客观性较低,与问答题一样,受评估人主观因素影响,教师的偏差、期望和标准不一致容易对相同观察现象产生不同的判断。同时,等级评分对学生的某些行为特征的评价具有不可重复性,所以,教师对观察过程要进行记录。另一方面,如果等级评分表设计不合理,或者观察者企图评价不能直接观察的学生行为特征,也会造成客观性降低。外显行为容易观察,评分一致性好;内隐行为不易观察,评分一致性差,应该尽可能避免对其评价。
3体会临床观察法是评价医学生质量的一种重要评价工具。其中等级评分表由于其结构化程度较高,相对客观,应用范围广, 运用方便作为临床观察较常用的方法。等级评分表主要用于对学生的态度、人际交流进行评价,也可作为知识和技能评价的补充。在设计等级评分表时,要按照教学目标的要求,制订各项观察指标和等级类型。等级评分实施成功与否的关键是选择评价者,最好选择与学生接触最多的医务工作者作为评价教师。教师根据观察到的学生行为表现,按照各个等级表的各项指标、等级分的要求对学生进行评价。教师应不受主观因素影响,对每项指标做出独立判断。要得到一个较客观的结果, 至少需要2个教师观察1个学生,观察教师越多,观察结果效度越高。同理,观察时间越长,结果的可信度也越强。总之,临床观察易于管理,费用较低,设计简单,临床适用面广,是评价学生临床态度行为的有效方法。但是,与评价技能不一样,对学生行为态度的评价由于缺乏客观标准,观察指标难于给出明确定义,评价结果主观性较强。同时,由于结果的重复性受限,因此可信度不好评定。所以,在使用时应该尽可能地明确给出各项指标的定义,减少观察者的主观性,提高可信度。
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