分娩前的抗高血压治疗(一)

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【关键词】分娩前抗高血压治疗
高血压是妊娠的常见并发症，是孕妇死亡的第二大原因，并增加早产、胎儿宫内发育迟缓、胎盘早剥和围产儿死亡的发生率。在发达国家约10％～15％的孕妇伴有高血压。妊娠期高血压主要包括以下三个类型：原发性或继发性高血压、妊娠高血压及先兆子痫，后两个原因是孕妇所特有的。不同病因的妊娠期高血压的发病机制、血流动力学特点、并发症及对母亲和胎儿的风险也各不相同。
妊娠期间应用利尿剂有很大的争议。虽然利尿剂似乎不影响胎儿的预后，但限制了妊娠期间正常的容量扩张，且降低羊水体积以及容易引起电解质紊乱。如果在怀孕前利尿剂对血压控制比较重要，或者是伴有肾功能不全、心脏疾病或体液潴留情况下，利尿剂继续应用是可行的，常需联用其他药物。利尿剂引起的血流动力学特点是心脏搏出量下降以及全身血管收缩，因此孕妇如果存在先兆子痫，则不应使用利尿剂。
妊娠期间RAAS系统的改变以及先兆子痫期间的AT1受体激活，理论上支持对高血压孕妇应用ACEI和ARB药物。目前这两类药物被广泛应用于年轻育龄妇女的肾脏保护，特别是存在糖尿病肾病或蛋白尿的情况下。然而由于ACEI和ARB类药物具有胎儿毒性(包括肾脏发育畸形、颅骨发育不全以及新生儿的肾功能衰竭)，往往在准备妊娠时就被停用，并被禁用于整个妊娠期间。
1.严重高血压的治疗策略：总结了严重高血压治疗的常用药物。由于大剂量的肼屈嗪容易引起孕妇急剧的低血压和胎儿的不安，故常采用5～10mg的小剂量多次静注或持续静滴的方案。持续静滴或反复小剂量静注拉贝洛尔已在许多医学中心应用，证实具有同样的疗效和安全性，但也有报道认为这种方案降压效果较弱。NHBPEP研究认为口服或舌下含服硝苯地平可代替甲基多巴，但该方案并未被FDA批准。其疗效和安全性同二氮嗪和酮色林相当，后者效果稍弱一些。尽管许多研究认为这些药物在疗效上差异很小，但是荟萃分析结果证实，由于肼屈嗪易引起低血压、胎儿不安、少尿、肾功能异常、胎盘剥落和剖宫产手术，故肼屈嗪劣于拉贝洛尔或钙拮抗剂。硝普钠基本不建议应用于孕妇，除非在分娩前急切需要血压控制达标。虽有研究报道ACEI可作为妊娠期间的抢救药物，但ACEI或ARB在妊娠中晚期的应用未获批准。
2.先兆子痫的治疗：怀疑有先兆子痫的患者应及时住院并进行风险评估。卧床休息是普遍采用的方法，但是否真正获益尚不得而知。如果妊娠超过34周，且胎儿发育良好可考虑提前分娩。
在妊娠早期只能密切观察，控制好孕妇血压，应用糖皮质激素加快胎肺发育，监测实验室指标和临床症状，尽可能延长妊娠。产科医生对于这样的姑息策略仍有一定的争议。这一治疗策略一般只能使妊娠时间拖延数天，很少超过数周，一般应在较大的三级医院中进行。不论孕妇年龄多大，一旦出现以下症状或体征，应尽快分娩：①经积极治疗，血压仍大于>160／105mmHg；②出现急性肾功能衰竭的迹象或进行性少尿；③血小板衰竭或血小板计数少于105／mm3；④出现微血管病溶血或者凝血障碍；⑤上腹部疼痛；⑥头痛、视力障碍或任何中枢神经系统体征；⑦视网膜出血或视乳头水肿；⑧急性心力衰竭。