中、小面积深度烧伤符合功能与美学要求的皮肤移植术(一)

详细内容

【摘要】 目的：探讨非面颈部中、小面积深度烧伤更加符合人体皮肤功能与美学要求的皮肤移植技术. 方法：受皮区创面采用浅切痂、削痂法，尽可能多保留创面正常皮下组织，严密止血. 以低浓度肾上腺素生理盐水皮下注射肿胀供皮区，鼓式取皮机、电动切皮机或滚轴取皮刀切取厚0.2～0.6 mm大张中厚断层皮；游离皮片长轴垂直于受区纵轴不开洞移植. 皮片与创缘、皮片与皮片3?0丝线严密缝合，妥善包扎、制动. 结果：接受改进的皮肤移植术的患者共592例，受区面积为1%～30%〔平均（11.2±2.7）%〕TBSA. 全部病例移植皮片成活率＞95%，移植皮片100%成活者91.9%（544/592），随访1 a以上评价，受区皮肤组织丰满，质地柔软、光滑，无明显增生性瘢痕，肢体关节活动自如，轻度色素沉着，供皮区表面较正常皮肤略粗糙，色素沉着不明显. 结论：加强创面处理，改进和熟练掌握取皮技术，选择合适供区，中、小面积深度烧伤采用大张中厚和薄中厚断层皮不开洞移植，供皮区和修复部位均获得较理想的功能与美容效果.

【关键词】 烧伤;皮肤移植;功能;美学

　　0引言

　　皮肤不仅是具有复杂功能的器官，同时也是最引人注目的审美器官，是反映人体美感的第一观察对象. 我们在颜面部美容皮肤移植和非颜面部大张筛状皮移植经验的基础上，对非颜面部中小面积深度烧伤皮肤移植技术进行了探索和改进，充分照顾皮肤移植的受区和供区的愈合质量，使中、小面积深度烧伤的整体愈合质量更加符合人体皮肤功能与美学要求.

　　1材料和方法

　　1.1材料

　　1998/2005接受改进的皮肤移植术病例592（男 378，女 214）例，年龄2～57（平均32.6±9.1）岁，12岁以下儿童15.7%. 烧伤面积1%～38%TBSA，深度（深Ⅱ°,Ⅲ°）烧伤面积1%～31%. 致伤原因：热液烫伤45%,火焰烧伤47%,化学烧伤8%.

　　1.2方法

　　1.2.1创面处理

　　在生命体征稳定的情况下，尽可能早地采用浅切痂或削痂法清除创面坏死组织. 深Ⅱ°创面可保留薄层真皮深层组织，采用削痂法时，创面需用手术刀将创缘切割整齐，便于与游离皮片精细缝合. 创基彻底止血，充分冲洗，以备受皮.

　　1.2.2中厚断层皮片取皮术

　　中厚断层皮肤供区选择依次为背部、侧胸、腹部、大腿前外侧、大腿后内侧、小腿. 受区创面＜10%TBSA，采用鼓式取皮机取皮；创面＞10%TBSA采用鼓式取皮机结合滚轴取皮刀或电动切皮机切取薄中厚皮. 无论应用何种取皮器械，供皮区均注射10-3 g/L肾上腺素盐水. 滚轴刀取皮时，手术者与助手应将供皮区进行充分牵张，于成人背部可切取宽达15 cm，面积达600～800 cm2的整张薄中厚皮片，鼓式取皮机采用连续取皮技术也可切取面积达400 cm2的大张中厚皮.

　　1.2.3供皮区覆盖

　　在体表皮肤较薄的部位如下腹部、大腿内侧，发现供皮区创面有细小颗粒脂肪外露，应另取刃厚头皮覆盖创基. 以多层凡士林纱布覆盖供区创面，厚棉垫加压包扎，7～10 d去除外敷料，保留内层凡士林纱布，直至创面痊愈后自行脱落.

　　1.2.4皮片移植

　　所有皮片不开洞，皮片的长轴垂直于受区部位纵轴平铺，皮片与创缘3/0丝线毯边缝合固定，皮片与皮片之间连续缝合. 如果滚轴取皮刀切取的皮片边缘形成小锯齿状，应略做修剪以利皮片与皮片对接严密整齐，力争皮片移植后不裸露任何创面. 特殊部位如腋部、颈部、臀部、会阴部应以粗丝线打包固定敷料，然后加压包扎；四肢植皮可单纯加压包扎. 受皮肢体常规石膏托制动，1 wk首次更换敷料. 如果首次更换敷料时发现有皮片移位或皮片成活不良，应立即补充植皮.

　　2结果

　　2.1皮肤移植

　　采用改进的皮片移植术受区面积1%～30% TBSA，平均（11.2±2.7）%TBSA，受区部位：手背427例次，上肢284例次，下肢171例次，前躯84例次，会阴29例次，臀部、肛周26例次，全部病例皮片成活率均＞95%，移植皮肤100%成活为91.9%（544/592）. 影响皮片成活的原因分别为血肿4.4%（26/592），皮片移位1.7%（10/592），创基循环不良1.5%（9/592），其他0.5%（3/592）. 供皮区2 wk左右完全愈合，一般不需要更换敷料，供皮区部分不愈合需要补充植皮者占3.2%（19/592）.

　　2.2随访评价

　　在592例患者中，随访3 mo者87.5%（518/592），随访6 mo为41%（243/592），随访1 a以上者19.1%（113/592）,随访6 mo~8 a. 随访6 mo时，植皮区皮肤平整、光滑、富有弹性，轻度色素沉着. 部分病例皮片拼接线出现线性增生性瘢痕. 肢体各关节活动正常. 供皮区轻度充血及色素沉着，增生性瘢痕发生率为5.3%（13/243）. 随访1 a时评价，植皮区皮肤组织丰满，皮肤质地柔软、光滑，皮片缝接线增生性瘢痕逐渐消退，仍有轻度色素沉着，肢体关节活动更加自如. 供皮区色素沉着减轻，皮肤质地较正常皮肤略粗糙，增生性瘢痕发生率10.6%（12/113）. 皮肤移植受区和供区均获得良好的功能和外形. 随访病例中接受1次整形手术者142例，其中指蹼开大107例，腋部挛缩松解植皮术4例，Z型术28例，供皮区瘢痕切除植皮3例. 接受2次整形术者22例，其中奈窝松解植皮术8例，足背松解植皮5例，手掌松解植皮5例，肘关节松解植皮4例.
2.3典型病例男，33岁，于2004?07?22火焰烧伤30％TBSA，其中上肢及肩周约10％TBSA为深Ⅱ°,Ⅲ°，伤后4 d入院. 于伤后第8日行手术治疗，术中在止血带下削除全部坏死焦痂，仔细止血并彻底冲洗后于背部以鼓式取皮机取中厚皮8.5鼓1700 cm2，行大张皮完整移植，术后第l0日首次更换敷料，皮片l00％成活. 随访1 a，患者左上肢功能及外形均保持良好,腋前壁形成蹼状瘢痕，一年后行腋前壁“Z”成形术. 背部供皮区无瘢痕增生（图1~3）.